Arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires Art. Annexe 217-3.A.3

MODÈLE DE REGISTRE DE LA DOTATION MÉDICALE

Dotation médicale :

A

B

C

P1

P2

P3

P4

Navire :

Armement :

Pavillon :

Port d'attache :

I.-Registre des médicaments

Principe actif

Dénomination Commune

Internationale

Nom de spécialité

ou générique

Voie

d'administration

Forme-

Composition

Quantité

réglementaire

Quantité existante

Date

de

péremption

Liste

1-Cardiologie

Atropine

parentérale

ampoule 0,5 mg/1 ml

10

I

Epinéphrine

parentérale

ampoule 1 mg/1 ml

10

I

Furosémide

parentérale

ampoule 20 mg/2 ml

10

II

Trinitrine

buccale

flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose

2

II

Isosorbide dinitrate

orale

comprimé 20 mg LP

60

II

2-Gastro-entérologie

Charbon et levure

orale

gélule 100 mg

100

Hydroxydes d'aluminium et de magnésium

orale

comprimé 400 mg

120

Nifuroxazide

orale

gélule 200 mg

56

II

3-Antalgiques, Antispasmodiques

Paracétamol

orale

lyophilisat oral 500 mg

32

Paracétamol

orale

gélule 500 mg

100

Tramadol (opioïde)

orale

Comprimé orodispersible

50 mg

30

I

Morphine chlorhydrate

parentérale

ampoule 10 mg/ ml

10

Stupéfiant

7-Infectiologie Parasitologie

Amoxicilline

orale

gélule 500 mg

48

I

Amoxicilline + Acide Clavulanique

orale

comprimé 500 mg

48

I

Azithromycine

orale

comprimé 250 mg

12

I

II.-Registre du matériel médical

Article

Présentation

Quantité réglementaire

Quantité existante

Date de péremption

Remarques

1-Matériel de réanimation

Défibrillateur automatisé externe

Unité

1

Avec 2 sets d'électrodes et 1 tapis isolant

Oxygène médical

Bouteille de 5l 200 bars

2

Bouteille munie d'un robinet avec manodétenteur-débitmètre de 0 à 15 L./ min et prises normalisées

Insufflateur manuel avec réservoir à oxygène

Unité (21)

1

Ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle type Ambu ®

Masque facial pour insufflateur manuel, taille 5 (adulte)

Unité (21)

2

Usage unique

Canule oro-pharyngée taille 4 (adulte)

Unité (21)

1

Type Guedel ®

2-Pansements et matériel de suture

Set à pansement : 1 paire de ciseaux droits à bouts pointus-1 champ stériel non troué-1 pince Kocher-1 pince anatomique à mors fins-1 pince à disséquer à griffes-Compresses stériles

Set stérile

5

Usage unique

Compresse de gaze non stérile

Paquet de 100

2

Compresse de gaze stérile

Paquet de 5

20

Taille moyenne

Pansement ashésif stérile étanche

Boîte

5

Assortiment de 3 tailles

11-Désinfection-Désinsectisation-Protection

Comprimés chlorés pour stérilisation de l'eau

Quantité en fonction de la capacité des réservoirs d'eau et permettant d'obtenir en cas de contamination avérée par un micro-organisme, une concentration de chlore de 5 mgr/ l d'eau.

Eau de Javel

Bouteille concentrée à 9,6 % ou pastilles chlorées à 1, 5g

2

Application cutanée ou désinfection des surfaces

Détergent désinfectant de surface

Litre

2

Type Anios ®

Insecticide liquide

Unité

2

III.-Registre du nécessaire pharmaceutique d'urgence

Médicaments

Principe actif

Dénomination commune

internationale (DCI)

Voie d'administration

Forme composition

Quantité réglementaire

Quantité existante

Date de péremption

Liste

1-Cardiologie

Trinitine

Buccale

Flacon pul. 0,15 mg/ dose

1

2

Méthylergométrine

Orale

Comp. 0,125 mg

20

1

2-Gastro-Entérologie

Lopéramide

Orale

Gélule 2 mg

20

2

Dimenhydrate

Orale

Comp. 50 mg

15

Métopimazine

Orale

Lyophilisat oral 7,5 mg

16

2

3-Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires

Paracétamol

Orale

Lyophilisat oral 500 mg

16

Matériel médical

Article

Présentation

Quantité réglementaire

Quantité existante

Remarques

1-Matériel de réanimation

Masque protecteur pour ventilation bouche à bouche (film plastique et valve unidirectionnelle)

Unité

1

Type Ambu ® LifeKey (1) (nouveau matériel)

2-Pansements et matériel de suture

Bande auto-adhésive (10cm)

Rouleau 4m

1

Type Coheban ® (1)

Compresses de gaze stérile

Paquet de 5

4

Taille moyenne

Pansement adhésif stérile

Boîte

2

Assortiment 3 tailles

Coussin hémostatique

Unité

1

Type CHUT-Ebony ® (1)

Sutures cutanées adhésives (6x75 mm)

Pochette de 3

2

Gants à usage unique

1

Lieu et date :

Signature du capitaine :

Visa de l'autorité compétente :